Remissen skrevs men mannen avled innan undersökningen.

Händelsen anmäldes till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, enligt lex Maria. Ivo anser att det finns brister i utredningen från vårdgivaren Vårdcentralen Verkstaden i Arvika.

Mannen sökte hjälp för illamående och obehag i bröstet i augusti. Besvären bedömdes vara en försämring av magkatarr. EKG togs och denna visade på extraslag men inga tecken på bristande blodförsörjning. Han fick en remiss för långtids-EKG och fick tid i november men avled i oktober.

Ivo saknar ett övergripande vårdgivarperspektiv i Verkstadens utredning.